Cuando llega una oferta de la aseguradora por una póliza privada de accidentes, lo habitual es sentirse en tierra de nadie: por un lado, suena a “esto es lo que hay”, pero por otro queda la duda de si falta algo o si han aplicado mal el condicionado. En estos casos lo importante no es discutir por discutir, sino comprobar puntos muy concretos. En muchas ofertas de las compañías, con una revisión documental bien hecha, se detectan errores claros.
Le pasa a mucha gente: la cifra llega, pero la explicación no. Y aquí viene lo importante. Y aquí viene lo importante: si no se puede reconstruir el cálculo, no se puede comprobar.
Si ha recibido una oferta de la aseguradora por una póliza privada de accidentes y no sabe si es correcta, estas comprobaciones ayudan a verificarla antes de firmar.
- Identifique qué garantía están pagando
Antes de mirar cantidades, identifique la garantía exacta: secuelas, invalidez permanente, baja diaria, hospitalización u otra cobertura. Cada una tiene reglas propias y, en ocasiones, tablas distintas. Si no sabe qué garantía están pagando, no puede valorar si el cálculo es correcto. Con frecuencia se espera indemnización por días de incapacidad, pero vemos que no en todas las pólizas está contratado.
- Compruebe el capital asegurado que han aplicado
El capital no es “lo que dice la oferta”. El capital aplicable es el que figura en las condiciones particulares de la póliza. Errores frecuentes: aplicar un capital de otra garantía, usar un capital antiguo por anualidades o suplementos. He visto más de una vez que el error estaba aquí y no en la lesión valorada.
- Revise qué tabla o baremo se está utilizando
En pólizas privadas suele haber tablas propias, remisiones a baremos externos o reglas específicas del condicionado. Si se utiliza una tabla que no corresponde, el resultado final se distorsiona. Este punto, por sí solo, puede explicar diferencias importantes en la cuantía ofrecida. A veces se confunde con el baremo de tráfico, pero no es lo mismo: aquí se aplica lo que marque la póliza y su condicionado.
- Exija que el porcentaje sea reconstruible y esté justificado
No basta con que aparezca un porcentaje. Debe poder reconstruirse el camino. Para esto es importante el papel de un perito médico, que valorará: lesión o secuela, epígrafe o rango aplicable y justificación con los informes médicos. Si el porcentaje no se puede sostener con la documentación, lo razonable es pedir aclaración por escrito y presentar, si procede, una revisión médico-pericial documental con una nota breve de viabilidad. En algunas ocasiones es necesario un informe médico-pericial completo.
- Localice límites, franquicias, topes y reglas de cálculo
Algunas pólizas incluyen franquicias, topes máximos, o reglas sobre acumulación de secuelas e incompatibilidades entre coberturas. A veces el “recorte” no es arbitrario, sino una regla del contrato. Otras veces se aplica una regla que no corresponde. Hay que verlo. Y, a veces, la clave está en dos líneas del condicionado, que por supuesto, hay que entender.
- Lea las exclusiones que realmente se usan en la práctica
Aquí no interesa leer veinte páginas sin criterio, para eso está el criterio del perito médico: interesa localizar lo que suele aparecer en ofertas, como preexistencias, definiciones restrictivas de accidente, plazos de asistencia, agravaciones, enfermedades previas o exclusiones específicas de la garantía que están pagando. Si la compañía argumenta que hay una exclusión, ésta debe encajar con su caso y estar bien fundamentada.
- Revise fechas y coherencia clínica
Tres fechas suelen ser decisivas: accidente, asistencia y estabilización o alta. Si faltan informes clave, si hay contradicciones o si la secuela no está bien objetivada, la oferta puede ser difícil de defender.
¿Cuál es la documentación mínima para revisar una oferta con criterio?
Para una revisión útil, lo mínimo suele ser: póliza completa (condiciones particulares y generales), acreditación de vigencia (recibo o justificante), oferta por escrito y su desglose si existe, e informes clínicos relevantes (urgencias, especialista, pruebas, rehabilitación y alta o estabilización).
¿Qué hacer si algo no cuadra?
Antes de firmar, pida aclaración por escrito. Y pedir aclaración no es “ponerse a malas”: es pedir que expliquen lo que han hecho. Si lo explican bien, perfecto. Si no lo explican, algo falla. Basta con solicitar que indiquen, de forma concreta: qué garantía están pagando, qué capital han aplicado, qué tabla o baremo han utilizado y de dónde sale el porcentaje.
Cómo se puede trabajar este tipo de casos
En pólizas privadas de accidentes, con frecuencia es suficiente una revisión médico-pericial documental: se analiza la oferta, el condicionado y la documentación clínica, y se emite una nota breve de viabilidad con conclusiones claras y puntos verificables. Si falta información relevante, se solicitará ampliación documental y solo de forma excepcional se propondrá valoración presencial.
Autor: Dra. PILAR MARTÍNEZ SERRANO
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