En el complejo mundo del derecho sanitario y la responsabilidad médica, la historia clínica es, sin lugar a duda, la prueba reina. Para nosotros, como gabinete de peritos médicos, este documento no es solo una recopilación de notas; es la cronología de una vida y la base científica sobre la cual se sustenta cualquier reclamación por negligencia, valoración de daño corporal o solicitud de incapacidad.
Sin embargo, una de las barreras más frecuentes que encuentran los pacientes es el acceso a su propia información. Esta duda la resolvemos casi a diario en las llamadas que recibimos. «¿Me pueden negar una copia?», «¿Qué documentos puedo ver tras la muerte de un familiar?» o «¿Tengo derecho a las notas personales del cirujano?» son preguntas recurrentes en nuestras consultas.
En este artículo analizamos a fondo quién ostenta legalmente el derecho de acceso a la historia clínica según la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente, los límites éticos y la importancia de obtener un expediente completo para un informe pericial sólido.
- El Paciente: El titular soberano de sus datos
La legislación española es tajante: el paciente es el dueño de la información contenida en su historial. El centro sanitario (hospital, clínica privada o centro de salud) es simplemente el custodio de dicha documentación, pero no su propietario en términos de uso y disposición.
El derecho de acceso permite al paciente obtener una copia íntegra de su expediente. Esto incluye:
- Informes de alta y de urgencias.
- Resultados de pruebas diagnósticas (analíticas, radiografías, resonancias).
- Hojas de evolución médica y de enfermería (claves para detectar faltas de vigilancia).
- Documentos de consentimiento informado.
Esto se recoge en el Articulo-18 de la citada Ley y se indica: “El paciente tiene derecho de acceso, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos”.
El límite de las «Anotaciones Subjetivas»
Existe un matiz legal importante: el derecho de acceso no se extiende a las anotaciones subjetivas de los profesionales. Estas son impresiones personales que el médico realiza para su propio análisis y que no forman parte del juicio diagnóstico estricto. No obstante, en la práctica del peritaje, si estas anotaciones son relevantes para demostrar una mala praxis, se puede solicitarlas a través del juzgado.
- Representación Legal: Menores e Incapacitados
Cuando el paciente no puede ejercer su derecho por sí mismo, este se traslada a sus representantes legales:
- Menores de edad: Los padres con la patria potestad o tutores legales tienen derecho al acceso. Sin embargo, a partir de los 16 años (o incluso antes si el menor demuestra «madurez suficiente»), el adolescente puede solicitar que ciertos datos íntimos no sean revelados a sus padres.
- Personas con discapacidad: En casos de incapacitación judicial, el tutor o curador con facultades de representación será quien gestione la documentación clínica.
- El acceso tras el fallecimiento del paciente
Este es, quizás, el escenario más delicado y donde más conflictos surgen con las administraciones sanitarias. La muerte del paciente no extingue el derecho a la información, pero sí lo condiciona para proteger su derecho a la intimidad post-mortem.
Según el artículo 18 de la Ley 41/2002 y el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD), pueden solicitar el historial:
- Personas vinculadas por razones familiares o, de hecho: Cónyuges, hijos o padres.
- Herederos legales: Siempre que acrediten tal condición mediante testamento o declaración de herederos.
¿Existen restricciones?
Sí. No se facilitará información que el paciente hubiera prohibido expresamente en vida. Además, el acceso debe estar motivado por un interés legítimo (como una reclamación de seguro de vida o la investigación de una negligencia médica).
- ¿Quién NO puede acceder a tu historia clínica?
La confidencialidad es un pilar sagrado. Un error común es pensar que cualquier trabajador de un hospital puede mirar tu historial. El acceso no autorizado es un delito de descubrimiento y revelación de secretos tipificado en el Código Penal.
- Médicos sin relación asistencial: Un facultativo que no te esté tratando no tiene derecho a entrar en tu historial por curiosidad.
- Empresas y Aseguradoras: No pueden acceder directamente. Solo pueden recibir informes específicos si el paciente lo autoriza expresamente para la valoración de un siniestro o póliza.
- Familiares de pacientes vivos: Salvo que exista una autorización escrita y firmada por el paciente (acompañada de copia del DNI), un hospital no debe entregar información a un familiar, por muy cercano que sea.
A modo de ejemplo, la sección sexta de la Audiencia Provincial de A Coruña, con sede en Santiago de Compostela, ha condenado a seis años y medio de cárcel a una enfermera que trabajaba en el Servizo Galego de Saúde (Sergas) por acceder, sin su consentimiento y en tres ocasiones, a la historia clínica de la madre de un compañero de colegio de su hijo y, diez veces, a la del menor.
- El Perito Médico y el acceso a la documentación
Como peritos médicos, nuestra labor comienza con la revisión documental. Para que un informe pericial sea viable y riguroso, necesitamos la historia clínica completa y no un simple «resumen de alta». Incluso en algunos aspectos son necesarios los consentimientos informados.
Diferencia entre Informe Clínico e Historia Clínica Completa
- Informe Clínico: Es un resumen de un episodio asistencial concreto (ej. un alta de cirugía).
- Historia Clínica: Se trata de toda la documentación que existe del paciente en el hospital o dentro médico, desde el primer ingreso hasta el último análisis de sangre.
En muchas ocasiones, las clínicas entregan informes incompletos para «ocultar» errores en la administración de fármacos o retrasos en la atención de enfermería. Por ello, recomendamos siempre solicitar el expediente mediante el ejercicio de los derechos ARCO/POL ante el servicio de atención al paciente.
Los derechos ARCO-POL son el conjunto de facultades que permiten a cualquier persona tener el control sobre sus datos personales. En el ámbito del peritaje médico, son la herramienta legal clave para obligar a un hospital o clínica a entregarte tu expediente completo.
Te explico qué significa cada sigla según la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD):
¿Qué significa cada sigla de ARCO-POL?
- Acceso: Es el derecho más usado en peritaje. Permite saber si el centro tiene tus datos y obtener una copia gratuita de toda tu historia clínica.
- Rectificación: Permite corregir datos inexactos o incompletos (por ejemplo, un error en tu grupo sanguíneo o en una fecha de intervención).
- Cancelación (o Supresión): Derecho a pedir que se borren tus datos cuando ya no sean necesarios para el fin que se recogieron (aunque en medicina, los centros están obligados a guardarlos por ley un tiempo mínimo).
- Oposición: Derecho a oponerte a que tus datos se usen para ciertos fines (como publicidad de la clínica).
- Portabilidad: Derecho a recibir tus datos en un formato electrónico estructurado para trasladarlos a otro centro médico de forma ágil.
- Olvido: Versión extendida de la cancelación para que los datos desaparezcan de los buscadores de internet.
- Limitación: Derecho a que tus datos no se borren, pero que su uso quede restringido (útil si estás en medio de un juicio y quieres asegurar que nadie toque el expediente).
- Plazos de conservación: ¿Cuánto tiempo guardan mis datos?
Si planeas una reclamación, el tiempo corre. La ley obliga a los centros a conservar la documentación un mínimo de cinco años desde el alta de cada proceso asistencial o el fallecimiento. No obstante, muchas Comunidades Autónomas amplían este plazo a 15 o incluso 30 años por razones de interés público o judicial.
Conclusión: La información es poder
El acceso a la historia clínica no es un favor que te hace el hospital, es un derecho fundamental. Sin ella, no hay transparencia, y sin transparencia, no hay justicia ante una mala praxis.
Si has tenido dificultades para obtener tus datos médicos o sospechas que la información que te han entregado está incompleta, es fundamental contar con asesoramiento especializado. Un perito médico puede identificar qué falta exactamente en ese expediente para que tu abogado pueda reclamarlo por vía administrativa o judicial. La historia clínica completa puede ser extremadamente relevante para la realización de un informe pericial serio, preciso y veraz en distintos ámbitos periciales como accidentes de tráfico, posibles negligencias, o en casos de la solicitud vía judicial de una Incapacidad Permanente o una Discapacidad. En Perito Médico de Madrid disponemos de un documento que puede ayudar a obtener una copia de la historia clínica.
Dr. Alberto Sacristán Rubio, Perito Médico de Madrid
www.peritomedicodemadrid.com
